乌医保发(2020) 7号

市医保中心、局属各股室：

　　按照兴安盟医疗保障局关于印发《2020年医疗保障基金专项治理工作方案》的通知（兴医保发[2020]28号）精神，为切实加强我市医疗保障基金监管，整顿和规范医疗保障运行秩序，保障基金安全，特制定此方案。

　　一、治理目标

　　加大监管力度，坚持监督检查与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，本着自查自纠问题从宽，强化检查发现问题从严的要求，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，强化管理、净化环境，不断完善医疗保障治理体系，构建医保基金监管长效机制，实现源头防范，促进基金监管态势从治标向治本转变，切实保障基金安全。

　　二、治理范围

　　以医保经办机构（包括承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险公司）和定点医药机构（以下简称“两类机构”）为重点开展专项治理。

　　三、治理内容

　　（一）医保经办机构。依据经办管理服务相关制度，重点治理内控内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“坚守自盗”“内外勾结”等违法违规行为。

　　（二）承担医疗保险经办服务的商业保险公司。依据商业保险公司医疗经办服务协议，重点检查协议执行情况、投保资金拨付使用等绩效、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构费用、内部人员与参保人员“内外勾结”等违法违规行为。

　　（三）定点医疗机构和定点药店

　　1、二、三级公立综合医院

　　重点治理挂床住院、诱导住院、分解收费、超标准收费、重复收费、套取项目收费、不合理诊疗和虚构多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为、违规进行药品和耗材采购、违规增加收费项目、无服务能力却将与外院协作送检医技检查项目纳入统筹基金支付项目、医药服务质量，医疗服务协议履行、总额预算管理、按病种结算付费、临床路径入径率管理等行为。

　　2、定点中蒙医院

　　重点检查2019版药品目录调整后限制使用的中药注射剂和中成药使用情况、不予支付的单方剂中药饮片予以支付、重复收取项目内涵中一次性耗材使用收费以及中蒙医医师执业资格是否规范等问题。

专科医院

　　一是精神康复类医院，重点治理无创血压、无创心电、无创指脉血氧饱和度等无创监护项目、日常生活能力评定、跌倒风险评估、疼痛综合评定、肌张力评定 等无医嘱无报告无记录有收费等问题；二是康复理疗类医院或科室，重点查处康复理疗收治门槛低、治疗周期过长、费用支出不合理、多项理疗康复训练不合理等方面问题。

　　4、民营医院

　　重点治理住院指征把关不严，降低住院标准、套用项目、串换项目、不合理捆绑打包收费、套餐式检查、体检式住院、挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务项目、伪造医疗文书票据、盗刷医保卡等违法违规行为。

　　5、一级医疗机构

　　重点治理小病大治、违规住院、违规收费、不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目、挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务项目、伪造医疗文书票据、故意造假骗取基金等违法违规行为。

门诊特殊慢性病定点社区服务中心（药店）

　　重点治理账目管理、患者基础资料登记记录、药品进销存数额是否一致等情况以及是否存在以药换药、以药换物等违法违规行为。

医保定点药店

　　重点查处进销存台账、串换药品、物品、刷卡变现套取基金、违规摆放化妆品、生活用品、保健品等物品商品、聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、营养保健品、违规销售过期或“三无”药品、药品标价、执业药师在岗等情况。

　　（四）参保人员

　　1、开展大额医疗费用核查。结合打击参保人员欺诈骗保有关行为的规定，对2019年至2020年4月份全盟住院医疗费用超过5万元的票据全部进行核查，包括异地就医手工报销的医疗费用和进入大额医疗保险报销的医疗费用以及无责任意外伤害商业保险报销费用。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

　　2、复查就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。重点检查反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性、时效性，并通过调查所在单位出勤记录等方式，复查是否存在冒名住院、虚假住院、挂床住院等骗取、套取医保基金的行为，必要时，可以向前追溯。

　　3、复查门诊医疗费用过高的参保人员就医真实性。重点复查2019年至2020年4月份统筹地区门诊费用排名前50 位参保人员就医行为及票据的真实性。

　　（五）《审计报告》涉及重点治理内容

　　慢性病定点药店药品加价高、虚列多记医疗服务项目、重复收费、自立收费项目套取基金、药品目录类别维护管理问题、重复参保重复报销问题等。

　　三、工作安排

　　本次专项治理工作从2020年3月底至11月，为期9个月，总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、总结汇总四个阶段。

　　第一阶段：动员部署阶段，3月底前部署，4月10日前完成。印发医疗保障基金专项治理工作方案，我市结合本地实际和全区四月份开展的“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月”活动，成立专项治理领导小组，制定具体治理方案。

　　第二阶段：自查自纠阶段，4月10日至6月底前完成。

　　我市按照专项治理工作方案要求，既要组织“两类机构” 开展自查自纠和整改落实，也要开展覆盖全部医药机构的检查工作，要充分利用日常监管、智能监控和投诉举报等线索,集中开展地毯式全覆盖的现场检查，检查覆盖率达100%, 不留死角、不漏一户。自查自纠相关数据的起止时间为2018 年1月1日至2020年5月20日。自查自纠结束后要列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，填写《经办机构自查情况统计表》《医疗机构自查情况统计表》《定点药店自查情况统计表》，并形成书面报告上报，做出不再违反的书面承诺，并主动、及时清退违约违法违规资金。

　　第三阶段：抽查复查阶段，7月份开始至10月末完成。 根据“双随机一公开”的原则，同步抽查我市的自查自纠情况，并对我市查实的违法违规案例进行复查，确保被检查单位和参保人员的合法权益，保证检查结果真实可靠。同时迎接国家和自治区的飞行检查和明察暗访。抽查复查比例 5%~10%，确保查实结果“精、准、细”，对自查自纠不到位，仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法从重处理，并公开曝光。

　　第四阶段：总结汇总阶段，我市于11月10日前完成。

　　专项治理工作档案的整理和归档工作，总结工作中的好经验好做法，形成专项治理工作总结上报，并对违法违规实例采取通报、媒体曝光、移交等处理方式形成舆论宣传攻势，形成震慑力。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织领导，强化责任落实。我市成立了医疗保障基金专项治理行动领导小组，负责全市专项治理的组织协调和日常工作。各部门要提高政治站位、增强责任意识，切实加强组织领导，扎实推进专项治理工作，建立医保基金监管长效机制。要把握工作重点，细化措施，明确任务，巩固高压态势，对专项治理工作中发现的问题不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法依规办理，确保专项治理工作抓出成效。市医疗保障局将不定期检查工作开展进程，采取不打招呼、直入现场的方式，督促指导工作。

　　（二）加强部门协调，强化联合惩戒。建立专项治理工作月报制，建立健全医保基金监管联动机制，积极协调与市场监管、财政、卫生健康、监察、公安等部门联合惩戒机制，对于专项治理工作中跨地区、跨部门的案件，及时向各自上级主管部门汇报，对违法违规案件一经查实，依法依规处理。对违法违规的定点医药机构及时通报卫生健康、市场监管等部门；对涉嫌犯罪的，及时移交司法部门。将违法违规的医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”，实施部门联合惩戒， 形成“一处失信、处处受限”的诚信氛围。

　　（三）严格执法程序，保证廉洁执法。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，保证监管执法信息公开透明、过程留痕、建立监管台账、执法决定合法有效。各部门在开展专项治理工作中，要严格遵守国家法律法规，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

　　（四）剖析总结经验，完善制度机制。

　　在专项治理工作中，要及时跟进总结和分析，剖析存在问题的原因和症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施和制度机制，构建基金监管的长效机制，实现源头防范。

　　（五）强化监管责任，强化社会监督。全面落实医疗保障部门基金监管责任制和问责制。对未履行或违法履行监管职责的，严肃追责问责。依托新闻媒体、报纸等平台，加大案件曝光力度，加强舆论引导和正面宣传，营造遵纪守法氛围。

　                                                                                                                　                                                                                                                                                                                                                                                            2020年4月1日