乌医保发【2019】9号

       2019年，全盟城乡居民参保人数为116.5万人，预算基金收入9.08亿元，扣除大病保险和无责意外伤害保费，可用基金为8亿元。1-4月，全盟城乡居民医保基金支出3.12亿元(不含大病和无责意外支出)，占可用基金的39%,仅4月当月就支出1.01元，六个旗县市都处于超支状态，居民基金安全形势十分严峻。为此，现就确保基金安全有关工作做如下安排。

　　一、严格签订和管控好服务协议。协议管理是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本措施和主要抓手。市医保基金管理局与定点医药机构签订服务协议工作抓紧落实,协议签订后需结合医疗保障基金专项治理工作集中精力管控好协议履行、费用审核、评估考核等各环节工作。

　　二、加强基金监管。市医保基金管理局要把控制定点医疗机构医疗费用过快增长作为当前一项重中之重的工作。要组织精干有力、专业性强的监管队伍,高频率、大密度地开展现场监督检查和非现场监督检查、市医保局也将组织多种形式的监督检查，检查活动一定要注重检查资料的留存，信息的上报，坚决遏制医保基金严重超支的趋势。

　　三、加强医保基金运行分析。建立医保基金运行分析和预警制度,要建立“一月一通报”、“一季一预警”工作机制,盟局将定期通报基金收支情况，市基金管理局也要在每月的28日之前将基金收支情况上报市局，并确定一名分管领导和一名具体工作人员。当期基金出现收不抵支的，要立即召开召开分析会,提炼情况、剖析问题、查找原因、提出对策。医保基金分析报告,必须有有城乡居民方面协议执行情况和控费情况的说明。

　　四、强化医保基金安全监管。坚持问题导向,持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑,不断提高医保基金使用的安全性、有效性。一是加大打击力度,巩固高压态势。要整合各方资源,集中专门力量,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式,将医保基金全部纳入事后审查范围,并加快向事中拦截和事前提醒延伸。二是开展专项治理,突出打击重点。要确定2-3个专项治理重点,集中力量予以严厉打击。针对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为。针对基层医疗机构,重点查处挂床住院,串换药品、耗材和诊疗项目等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为，形成监管合力。

　　五、加快推行基本医保支付方式改革。认真贯彻落实《内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(内政办发〔2017〕164号)精神,继续全面推行总额顸算付费管理下的按病种、按床日、按人头、按项目付费等多元复合式医保支付方式改革,完善总额预算付费管理实施方案,探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制,加强和引导定点医疗机构由被动管理向主动管理转变。